国家医疗保障局近日公布了四起各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例。
一、海南省三亚市北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店协助中介公司、参保人员有组织套取职工参保人员个人账户资金案例
2025年4月，海南省三亚市医保局根据大数据筛查线索，对北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店两家药店开展行政执法检查，发现定点零售药店及其工作人员协助中介公司、参保人员有组织套刷异地职工医保个人账户，购买安宫牛黄丸并转卖套现非法获利，涉及资金330万余元。三亚市医保局已将问题线索移送公安机关侦办。
三亚市医保服务中心依据《海南省定点零售药店医疗保障服务协议》相关约定，解除与北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店两家定点零售药店签订的医保服务协议。依据《海南省定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程》，对两家零售药店主要负责人王某骏、张某霞及执业药师王某骏、古某燕分别一次性记12分，终止其医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。医保部门已实行全国联网联动，被终止医保支付资格的零售药店主要负责人王某骏、张某霞及执业药师王某骏、古某燕3年内在全国所有定点零售药店不得再次登记备案为主要负责人、执业药师。
二、江西省赣州市赣州经济技术开发区康佰家福康大药房万达广场店、赣州呈祥大药房有限公司伪造处方、串换药品骗取医保基金案例
2025年5月，江西省赣州市医保局直属分局根据投诉举报线索，对赣州经济技术开发区康佰家福康大药房万达广场店、赣州呈祥大药房有限公司开展现场检查发现，上述两家定点零售药店存在伪造处方、将保健品串换成医保药品报销等欺诈骗保违法行为，以及将医保目录外药品串换成医保药品纳入医疗保障基金结算等违法行为，共计造成医保基金损失共计27711.63元。郭某英作为两家定点零售药店的主要负责人，对以上违法行为负主要责任。
赣州市医保局直属分局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令赣州经济技术开发区康佰家福康大药房万达广场店退回医保基金11594.23元，对其欺诈骗保违法行为处骗取金额2倍的行政罚款9299元，对其将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为处造成医保基金损失1.1倍的行政罚款2454.05元，共计罚款11753.05元；责令赣州呈祥大药房有限公司退回医保基金16117.4元，对其欺诈骗保违法行为处骗取金额2倍的行政罚款9888.56元，对其将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为处造成医保基金损失1.1倍的行政罚款9854.15元，共计罚款19742.71元。依据《江西省赣州市定点零售药店医疗保障服务协议》，经办机构解除与上述两家定点零售药店的医保服务协议。依据《江西省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》，对药店主要负责人郭某英两次分别记11分，年度累计记22分，终止其医保支付资格，终止之日起1年内不得再次登记备案。医保部门已实行全国联网联动，被终止医保支付资格的定点零售药店主要负责人郭某英1年内在全国所有定点零售药店不得再次登记备案为主要负责人。
三、湖南省娄底市老百姓大药房串换医保药品、违规刷卡套取医保基金案例
2025年6月，微信视频号曝光湖南省娄底市老百姓大药房部分门店将保健品串换成医保药品报销。经查，2025年5月20日至5月29日，涉事网友先后到11家老百姓大药房门店购买保健品，其中6家老百姓大药房门店在网友出示亲属医保码（医保电子凭证）、社会保障卡时未核实其身份，将保健品串换成医保药品进行结算，骗取医保基金支出。此前医保部门已全面部署开展相关自查自纠工作，涉事定点零售药店仍顶风作案。
2025年6月25日，娄底市医保局责令娄底市老百姓大药房6家门店退回骗取的医保基金，并处行政罚款，由医保经办机构解除与该6家机构的医保服务协议。依据《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的规定，对6家定点零售药店主要负责人每人记9分，暂停医保支付资格2个月。
四、浙江省绍兴市嵊州市永乐堂大药房有限公司串换药品欺诈骗保案例
2025年3月，绍兴市医保局对嵊州市永乐堂大药房有限公司开展专项检查发现，该机构药师郭某红将保健品串换成医保药品结算64次，骗取医保基金支出2498.44元；药师俞某英将保健品串换成医保药品结算10次，骗取医保基金支出406.02元；药师屠某英串换药品3次，骗取医保基金支出80.53元；营业员茹某莉串换药品6次，骗取医保基金支出229.81元。
绍兴市医保局将检查情况移交嵊州市医保局处理。嵊州市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，责令嵊州市永乐堂大药房有限公司退回骗取的医保基金3214.8元，处骗取金额2倍罚款6429.6元，由医保经办机构解除与该机构的医保服务协议。在执法过程中，该定点零售药店个别人员故意隐瞒关键证据、拒不承认相关事实，对抗案件调查，性质恶劣。依据《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的规定，对该定点零售药店的主要负责人吴某兰及药师郭某红、俞某英、屠某英各记10分，暂停医保支付资格4个月。